КИСТЫ ПОЧЕК
Статью подготовил:
Стрелков Алексей Николаевич, к.м.н., врач-уролог
Медицинского Центра «ИмПульс».
Стрелков Алексей Николаевич, к.м.н., врач-уролог
Медицинского Центра «ИмПульс».
ЧТО ТАКОЕ КИСТА ПОЧКИ?
Киста почки – это образование с тонкой капсулой и жидкостным содержимым. Капсула кисты представлена соединительной тканью с эпителиальной выстилкой, а содержимое
кисты – чаще всего прозрачной жидкостью, по сути это то, что «отфильтровалось» в почечном канальце из крови (это называется «первичная моча»).
Для понимания кисты почек бывают:
1) приобретенные – образовавшиеся в течение жизни;
2)врожденные–присутствующие в почке с рождения,
образовавшиеся в процессе внутриутробного развития. Как правило, причина в наследственных заболеваниях.
Несмотря на кажущуюся простоту постановки диагноза кисты почки, порой он может вызвать затруднения даже у опытного специалиста.Принято выделять простые кисты, кистозные образования почек и кистозные заболевания почек.
Киста почки – это образование с тонкой капсулой и жидкостным содержимым. Капсула кисты представлена соединительной тканью с эпителиальной выстилкой, а содержимое
кисты – чаще всего прозрачной жидкостью, по сути это то, что «отфильтровалось» в почечном канальце из крови (это называется «первичная моча»).
Для понимания кисты почек бывают:
1) приобретенные – образовавшиеся в течение жизни;
2)врожденные–присутствующие в почке с рождения,
образовавшиеся в процессе внутриутробного развития. Как правило, причина в наследственных заболеваниях.
Несмотря на кажущуюся простоту постановки диагноза кисты почки, порой он может вызвать затруднения даже у опытного специалиста.Принято выделять простые кисты, кистозные образования почек и кистозные заболевания почек.
ОТКУДА И ПОЧЕМУ ПОЯВЛЯЮТСЯ КИСТЫ ПОЧЕК?
Чаще всего киста – результат закупорки почечного канальца, вследствие чего он расширяется и заполняется различными вариантами содержимого.
Кисты почек чрезвычайно распространены, а заболеваемость увеличивается с возрастом.
Приблизительно 25% людей в возрасте 40 лет и 50% в возрасте 50 лет и старше имеют кисты почек. У мужчин кисты встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин.
КАКИЕ СИМПТОМЫ МОГУТ НАБЛЮДАТЬСЯ
ПРИ КИСТАХ ПОЧЕК?
Чаще всего, в 70% случаев, киста почки не имеет никаких симптомов и является случайной
находкой во время ультразвукового исследования либо компьютерной томографии,
выполняемых по поводу других жалоб или заболеваний.
Боли – чаще распирающего характера – в поясничной области на стороне кисты, обычно
связанные с растяжением почечной капсулы или нарушением оттока мочи.
Повышение артериального давления из-за сдавления кистой ткани почки и её кислородного голодания – организм воспринимает это как сигнал к повышению давления для улучшения доставки крови в сдавленный кистой участок ткани.
Обострения инфекции мочевых путей, как правило связаны не с самим фактором наличия кисты, а с нарушением оттока мочи из почки.
Примесь крови в моче, как правило, не выраженная, выявляется в анализах мочи в виде
наличия эритроцитов в повышенном количестве.
Нарушение работы близлежащих органов, таких как кишечник или поджелудочная железа, по причине их сдавливания кистой больших размеров.
При больших размерах кисты почки возможен ее разрыв
как вследствие прямого удара, так, в ряде случаев, и спонтанный (внезапный) с развитием серьезного кровотечения. К счастью, это случается крайне редко. Следует отметить, что большой размер кисты сам по себе не является показанием к операции! Исключение составляют гигантские кисты более 10 см, если они нарушают работу окружающих внутренних органов.
КАК ВЫЯВИТЬ ПОЧЕЧНУЮ КИСТУ?
Как правило, кисты выявляются во время ультразвукового исследования – они выглядят как черный шар, означающий водянистое содержимое. Иногда в кисте можно видеть перегородки с отложением солей кальция. Метод отлично подходит для диагностики и динамической оценки простых кист почки, как наиболее быстрый, безопасный и дешевый.
Для диагностики, особенно при сложных кистах, в настоящее время используют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и рентген-контрастную томографию (РКТ), Как правило, оба вида исследования применяют с контрастированием для получения деталей строения кисты.
ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ПАРАПЕЛЬВИКАЛЬНЫЕ И ПЕРИПЕЛЬВИКАЛЬНЫЕ КИСТЫ ПОЧЕК?
Кисты почек принято разделять на те, что растут из ворот почки – синусные, и на те, что растут из самой ткани почки – кортикальные.
Синусные кисты делятся на парапельвикальные и перипельвикальные.
Парапельвикальные кисты растут из ткани почки, но располагаются в воротах, а не в самой толще ткани почки. Они могут нарушать отток мочи, вызывая расширение чашечно-лоханочной системы (гидронефроз), что может отрицательно сказываться на функции почки вплоть до развития почечной недостаточности. Парапельвикальныекисты могут подвергнуться озлокачествлению, поэтому за ними требуется наблюдение – УЗИ почек ежегодно. Если киста не меняет размеров и структуры в течение трех лет, то ее можно снимать с наблюдения.
Перипельвикальные кисты развиваются из лимфатических сосудов, а не из почечной ткани. Они чаще всего поражают обе почки, при этом редко нарушают отток мочи и никогда не озлокачествляются. С такими кистами делать ничего не нужно. Требуется лишь редкое наблюдение при помощи ультразвукового исследования. Умение отличать одни воротные кисты от других может избавить пациента от ненужной операции!
Для уточнения природы кисты и определения вероятности ее злокачественного перерождения может быть выполненаРКТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным введением контрастного вещества.
При изучении исследований снимков РКТ и МРТ врач обращает внимание на толщину стенок кисты, наличие в ней перегородок, наличие отложения солей кальция, наличие мягких тканей в полости и накопление ими контрастного вещества.
ЧТО ТАКОЕ КЛАССИФИКАЦИЯ КИСТ ПОЧЕК ПО BOSNIAK (Босняк)?
Кисты из ткани почки или кортикальные отличаются многообразием, поэтому очень важно понимать с какой группой кист мы имеем дело. Огромный вклад в создание классификации кист почки внес профессор Мортон Босняк (Morton A. Bosniak). В 1986 году он предложил классификацию кист почек, впоследствии названную в его честь, основанную на данных РКТ и позволяющую прогнозировать вероятность наличия в них злокачественного процесса. В 2019 году данная классификация кист почек по БОСНЯК претерпела очередной пересмотр, и сегодня для диагностики можно использовать не только РКТ с контрастным усилением, но и МРТ.
Согласно классификации BOSNIAK (Босняк) кисты почек подразделяются на 5 групп: I, II, IIF, III и IV.
Кисты Босняк I и II группы – это простые кисты почки.
Кисты Босняк IIF, III и IV группы – это кистозные образования почки.
Кисты почек группы БОСНЯК I
Особенности кист первой группы:
1) Тонкая стенка (≤2 мм).
2) Водное содержимое внутри.
3) Нет перегородок, отложения кальция или тканевых образований внутри кисты
4) Стенка кисты может незначительно накапливать контрастное вещество
Вероятность злокачественного перерождения кист первой группы близка к нулю, поэтому наблюдения такие кисты не требуют. Однако, учитывая, что такие кисты растут в среднем со скоростью 1,6-1,9 миллиметра в год, то проведение УЗИ почек будет достаточным хотя бы раз в 3-5 лет.
Как правило, кисты выявляются во время ультразвукового исследования – они выглядят как черный шар, означающий водянистое содержимое. Иногда в кисте можно видеть перегородки с отложением солей кальция. Метод отлично подходит для диагностики и динамической оценки простых кист почки, как наиболее быстрый, безопасный и дешевый.
Для диагностики, особенно при сложных кистах, в настоящее время используют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и рентген-контрастную томографию (РКТ), Как правило, оба вида исследования применяют с контрастированием для получения деталей строения кисты.
ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ПАРАПЕЛЬВИКАЛЬНЫЕ И ПЕРИПЕЛЬВИКАЛЬНЫЕ КИСТЫ ПОЧЕК?
Кисты почек принято разделять на те, что растут из ворот почки – синусные, и на те, что растут из самой ткани почки – кортикальные.
Синусные кисты делятся на парапельвикальные и перипельвикальные.
Парапельвикальные кисты растут из ткани почки, но располагаются в воротах, а не в самой толще ткани почки. Они могут нарушать отток мочи, вызывая расширение чашечно-лоханочной системы (гидронефроз), что может отрицательно сказываться на функции почки вплоть до развития почечной недостаточности. Парапельвикальныекисты могут подвергнуться озлокачествлению, поэтому за ними требуется наблюдение – УЗИ почек ежегодно. Если киста не меняет размеров и структуры в течение трех лет, то ее можно снимать с наблюдения.
Перипельвикальные кисты развиваются из лимфатических сосудов, а не из почечной ткани. Они чаще всего поражают обе почки, при этом редко нарушают отток мочи и никогда не озлокачествляются. С такими кистами делать ничего не нужно. Требуется лишь редкое наблюдение при помощи ультразвукового исследования. Умение отличать одни воротные кисты от других может избавить пациента от ненужной операции!
Для уточнения природы кисты и определения вероятности ее злокачественного перерождения может быть выполненаРКТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным введением контрастного вещества.
При изучении исследований снимков РКТ и МРТ врач обращает внимание на толщину стенок кисты, наличие в ней перегородок, наличие отложения солей кальция, наличие мягких тканей в полости и накопление ими контрастного вещества.
ЧТО ТАКОЕ КЛАССИФИКАЦИЯ КИСТ ПОЧЕК ПО BOSNIAK (Босняк)?
Кисты из ткани почки или кортикальные отличаются многообразием, поэтому очень важно понимать с какой группой кист мы имеем дело. Огромный вклад в создание классификации кист почки внес профессор Мортон Босняк (Morton A. Bosniak). В 1986 году он предложил классификацию кист почек, впоследствии названную в его честь, основанную на данных РКТ и позволяющую прогнозировать вероятность наличия в них злокачественного процесса. В 2019 году данная классификация кист почек по БОСНЯК претерпела очередной пересмотр, и сегодня для диагностики можно использовать не только РКТ с контрастным усилением, но и МРТ.
Согласно классификации BOSNIAK (Босняк) кисты почек подразделяются на 5 групп: I, II, IIF, III и IV.
Кисты Босняк I и II группы – это простые кисты почки.
Кисты Босняк IIF, III и IV группы – это кистозные образования почки.
Кисты почек группы БОСНЯК I
Особенности кист первой группы:
1) Тонкая стенка (≤2 мм).
2) Водное содержимое внутри.
3) Нет перегородок, отложения кальция или тканевых образований внутри кисты
4) Стенка кисты может незначительно накапливать контрастное вещество
Вероятность злокачественного перерождения кист первой группы близка к нулю, поэтому наблюдения такие кисты не требуют. Однако, учитывая, что такие кисты растут в среднем со скоростью 1,6-1,9 миллиметра в год, то проведение УЗИ почек будет достаточным хотя бы раз в 3-5 лет.
Кисты почек группы БОСНЯК II
Особенности кист второй группы:
1) Единичные (менее трех) перегородки, толщиной менее 2-х миллиметров.
2) Перегородка и стенка могут накапливать контрастное вещество и содержать отложение солей кальция.
Пациентам с кистами групп Босняк I и II делать активнопредпринимать ничего не нужно. Особо волнующимсярекомендуют наблюдение при помощи ультразвукового исследования почек. Если имеется гигантская или симптомная (с жалобами) киста, то выполняется лапароскопическое иссечение стенок кисты.
Особенности кист второй группы:
1) Единичные (менее трех) перегородки, толщиной менее 2-х миллиметров.
2) Перегородка и стенка могут накапливать контрастное вещество и содержать отложение солей кальция.
Пациентам с кистами групп Босняк I и II делать активнопредпринимать ничего не нужно. Особо волнующимсярекомендуют наблюдение при помощи ультразвукового исследования почек. Если имеется гигантская или симптомная (с жалобами) киста, то выполняется лапароскопическое иссечение стенок кисты.
Кисты почек II F группы БОСНЯК (от англ. Follow-up – Наблюдение)
Особенности кисты второй F группы:
1) Стенка кисты толщиной 3 мм, накапливающая контрастное вещество.
2) Наличие множественных (более 4х) перегородок толщиной стенки менее 2 миллиметров, накапливающих контрастное вещество.
Риск озлокачествления составляет до 38%. Пациентам с кистами группы БОСНЯК IIF не требуется немедленное лечение, но показано активное наблюдение: контрольные исследования через 6 месяцев, 1 год и далее ежегодно в течение 5 лет. При отсутствии противопоказаний, предпочтение отдают МРТ с контрастом чем РКТ с контрастом, так как нет воздействия радиации. Если в течение 5 лет прогрессирования нет, то можно снять пациента с наблюдения, а если есть – показано хирургическое лечение.
Особенности кисты второй F группы:
1) Стенка кисты толщиной 3 мм, накапливающая контрастное вещество.
2) Наличие множественных (более 4х) перегородок толщиной стенки менее 2 миллиметров, накапливающих контрастное вещество.
Риск озлокачествления составляет до 38%. Пациентам с кистами группы БОСНЯК IIF не требуется немедленное лечение, но показано активное наблюдение: контрольные исследования через 6 месяцев, 1 год и далее ежегодно в течение 5 лет. При отсутствии противопоказаний, предпочтение отдают МРТ с контрастом чем РКТ с контрастом, так как нет воздействия радиации. Если в течение 5 лет прогрессирования нет, то можно снять пациента с наблюдения, а если есть – показано хирургическое лечение.
Кистовидное образование почки группы БОСНЯК III
Особенности кист третьей группы:
1) Стенка или перегородки кисты толщиной более 4 миллиметров, накапливают контрастное вещество.
2) Стенка или перегородки толщиной менее 3 мм, но с тупым углом выпуклости тканей в просвет кисты.
Кисты этой группы зачастую являются злокачественными (примерно в 55-72% случаев) и потому показано их удаление.
Кистовидные образование почки группы БОСНЯК IV
Особенности кист четвертой группы:
1) Жидкостное образование почки с тканевыми узлами более 4 мм с выпуклостью с тупыми углами.
2) Узлы любой толщины, но с накоплением контрастного вещества и острыми углами.
Кисты данной группы требуют безотлагательного хирургического лечения! Злокачественный процесс при гистологическом исследовании устанавливается в 91-100% случаев.
Пациентам с кистовидными образованиями группы Босняк III и Босняк IV показано полноценное удаление кисты со стенками, если нет противопоказаний по здоровью.
Особенности кист третьей группы:
1) Стенка или перегородки кисты толщиной более 4 миллиметров, накапливают контрастное вещество.
2) Стенка или перегородки толщиной менее 3 мм, но с тупым углом выпуклости тканей в просвет кисты.
Кисты этой группы зачастую являются злокачественными (примерно в 55-72% случаев) и потому показано их удаление.
Кистовидные образование почки группы БОСНЯК IV
Особенности кист четвертой группы:
1) Жидкостное образование почки с тканевыми узлами более 4 мм с выпуклостью с тупыми углами.
2) Узлы любой толщины, но с накоплением контрастного вещества и острыми углами.
Кисты данной группы требуют безотлагательного хирургического лечения! Злокачественный процесс при гистологическом исследовании устанавливается в 91-100% случаев.
Пациентам с кистовидными образованиями группы Босняк III и Босняк IV показано полноценное удаление кисты со стенками, если нет противопоказаний по здоровью.
КАКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПОЧЕК СУЩЕСТВУЮТ?
Для лечения кист почек применяют только хирургические методы, отличающиеся по сложности и эффективности.
Пункция кисты.
Выполняют прокол кисты с откачиванием содержимого под местной анестезией и введение в её полость специального вещества, которое приведет к слипанию ее стенок. Операция проводится под контролем УЗИ. Это наиболее щадящий метод лечения простых кист почек групп БОСНЯК I и II, который выполняется под местной анестезией. Прекрасно подходит для лечения небольших кист почек, расположенных на задней поверхности почки.
Суть метода: Выполняется прокол кисты под контролем УЗИ, жидкость из полости кисты откачивается и отправляется на анализ. В полость кисты устанавливается тонкая трубка, по которой на четверть эвакуированного объема вводится вещество (например, спирт 96%), которое обжигает стенки кисты изнутри – этот ожог впоследствии приводит к слипанию стенок кисты. Трубка пережимается на 20 минут, при этом пациента просят лежать поочередно в разных положениях, чтобы смочить введённым веществом все стенки кисты. Через 20 минут трубку разжимают и сливают вещество, а трубку извлекают. Главный недостаток этого метода – большая частота рецидивов. Оптимальный объем кисты для этого метода не должен превышать 150 мл. Эффективность метода, к сожалению, на уровне 55-67%. То есть, почти каждому второму пациенту требуется выполнение повторной процедуры.
Лапароскопическое иссечение стенки кисты (декортикация).
Это малоинвазивный хирургический метод лечения кист групп БОСНЯК 1 и 2 любых размеров и любого расположения, который проводится под общей анестезией.
Суть метода: Под наркозом в положении пациента на стороне, противоположной кисте, выполняется доступ в брюшную полость через маленький прокол иглой, по которой брюшная полость заполняется углекислым газом – это создает пространство для манипуляций. Через 3 разреза кожи по 5-10 мм вводятся специальные тонкие инструменты и видеокамера. Поверхность почки с кистой выделяется из окружающих тканей, после чего через небольшую надсечку стенки кисты из её полости откачивается содержимое. После того как содержимое кисты эвакуировано, выполняется удаление выступающей над почкой части её стенки. Иссеченная стенка кисты отправляется на гистологическое исследование. При этом проводится тщательный контроль над краями иссеченной стенки кисты на предмет отсутствия кровоточащих сосудов. Обычно после окончания операции не требуется установки никаких трубок или дренажей. После ушивания операционных ран, пациент просыпается и переводится в палату, а выписка из больницы в некоторых случаях возможна в течение 1-3 суток после операции. Рецидивы после такой операции минимальны, а эффективность этого метода лечения достигает 85-97%.
Эндоскопическое вскрытие кисты.
Метод в основном применяется для лечения кист, растущих преимущественно из ворот почки, то есть синусных. Под общей анестезией выполняется введение специального тонкого гибкого эндоскопа в почку через уретру, мочевой пузырь и мочеточник. Внутри лоханки почки выявляется припухлость от кисты. Лазером «выпиливается», точнее «выжигается» окно – по-научному это называется фенестрацией или марсупиализацией. Таким образом, содержимое кисты опорожняется в полостную систему почки и устраняется нарушение оттока мочи, которое вызывала киста. После операции устанавливается трубочка-стент в мочеточник на 7-14 дней. Риск рецидива после такой операции умеренный.
Еще раз хочется обратить Ваше внимание на то, что не все кисты требуют лечения, также как и не все кисты можно наблюдать. Важно понимать с какой кистой мы имеем дело и грамотно применять полученную Вами информацию. Эффективность лечения и положительная динамика возможны при своевременном обращении к врачу профилактически – что, разумеется, предпочтительнее, или при наблюдении у себя симптомов, описанных выше.
Пункция кисты.
Выполняют прокол кисты с откачиванием содержимого под местной анестезией и введение в её полость специального вещества, которое приведет к слипанию ее стенок. Операция проводится под контролем УЗИ. Это наиболее щадящий метод лечения простых кист почек групп БОСНЯК I и II, который выполняется под местной анестезией. Прекрасно подходит для лечения небольших кист почек, расположенных на задней поверхности почки.
Суть метода: Выполняется прокол кисты под контролем УЗИ, жидкость из полости кисты откачивается и отправляется на анализ. В полость кисты устанавливается тонкая трубка, по которой на четверть эвакуированного объема вводится вещество (например, спирт 96%), которое обжигает стенки кисты изнутри – этот ожог впоследствии приводит к слипанию стенок кисты. Трубка пережимается на 20 минут, при этом пациента просят лежать поочередно в разных положениях, чтобы смочить введённым веществом все стенки кисты. Через 20 минут трубку разжимают и сливают вещество, а трубку извлекают. Главный недостаток этого метода – большая частота рецидивов. Оптимальный объем кисты для этого метода не должен превышать 150 мл. Эффективность метода, к сожалению, на уровне 55-67%. То есть, почти каждому второму пациенту требуется выполнение повторной процедуры.
Лапароскопическое иссечение стенки кисты (декортикация).
Это малоинвазивный хирургический метод лечения кист групп БОСНЯК 1 и 2 любых размеров и любого расположения, который проводится под общей анестезией.
Суть метода: Под наркозом в положении пациента на стороне, противоположной кисте, выполняется доступ в брюшную полость через маленький прокол иглой, по которой брюшная полость заполняется углекислым газом – это создает пространство для манипуляций. Через 3 разреза кожи по 5-10 мм вводятся специальные тонкие инструменты и видеокамера. Поверхность почки с кистой выделяется из окружающих тканей, после чего через небольшую надсечку стенки кисты из её полости откачивается содержимое. После того как содержимое кисты эвакуировано, выполняется удаление выступающей над почкой части её стенки. Иссеченная стенка кисты отправляется на гистологическое исследование. При этом проводится тщательный контроль над краями иссеченной стенки кисты на предмет отсутствия кровоточащих сосудов. Обычно после окончания операции не требуется установки никаких трубок или дренажей. После ушивания операционных ран, пациент просыпается и переводится в палату, а выписка из больницы в некоторых случаях возможна в течение 1-3 суток после операции. Рецидивы после такой операции минимальны, а эффективность этого метода лечения достигает 85-97%.
Эндоскопическое вскрытие кисты.
Метод в основном применяется для лечения кист, растущих преимущественно из ворот почки, то есть синусных. Под общей анестезией выполняется введение специального тонкого гибкого эндоскопа в почку через уретру, мочевой пузырь и мочеточник. Внутри лоханки почки выявляется припухлость от кисты. Лазером «выпиливается», точнее «выжигается» окно – по-научному это называется фенестрацией или марсупиализацией. Таким образом, содержимое кисты опорожняется в полостную систему почки и устраняется нарушение оттока мочи, которое вызывала киста. После операции устанавливается трубочка-стент в мочеточник на 7-14 дней. Риск рецидива после такой операции умеренный.
Еще раз хочется обратить Ваше внимание на то, что не все кисты требуют лечения, также как и не все кисты можно наблюдать. Важно понимать с какой кистой мы имеем дело и грамотно применять полученную Вами информацию. Эффективность лечения и положительная динамика возможны при своевременном обращении к врачу профилактически – что, разумеется, предпочтительнее, или при наблюдении у себя симптомов, описанных выше.
